ࡱ> ;=: bjbjjj44e1ge1g=====QQQQ$u,Qt||| $>2=|||||2==G|R== | p*ȧ]0=4|||||||22||||||||||||||||Y :ALLEGATO B al Regolamento Brevetti dellUniversit degli Studi del Sannio PRIMA COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DI COINVENTORI (obbligatoria sia per ricercatori dipendenti sia per interni non dipendenti) Linventore o il Responsabile Scientifico (qualora linvenzione sia realizzata o conseguita nellambito di programmi, progetti di ricerca o contratti di cui sia parte lUniversit o una sua struttura), ai sensi del Regolamento sui brevetti dellUniversit degli Studi del Sannio, comunica quanto segue: 1. GENERALIT nome e cognome _____________________________________________ tel. _____________________________________ e-mail __________________ progetto di ricerca _______________________________________________________________________ dipendente dellUniversit degli Studi del Sannio con il ruolo di __________________________________ ovvero interno non dipendente in qualit di ___________________________________________________ 2. TITOLO DELLINVENZIONE: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3. DESCRIZIONE DELLINVENZIONE: (segnalandone le caratteristiche principali, il problema risolto, i vantaggi rispetto ai prodotti esistenti nella stessa area di applicazione, lo stato di avanzamento del progetto, ecc.) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4. AREE DI APPLICAZIONE PRINCIPALI: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 5. STATO DELLARTE (eventuali brevetti e pubblicazioni noti nel campo dellinvenzione): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 6. EVENTUALI PUBBLICAZIONI DELLINVENTORE AL RIGUARDO: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Data e firma dellinventore o del responsabile scientifico, se non necessario procedere alla compilazione dei punti 7 ed 8. ________________________ _______________________________________ 7. DICHIARAZIONE DI COINVENTORI (ove pertinente) SOGGETTI CO-INVENTORI (segnalare anche la relativa posizione giuridica rispetto allUniversit del Sannio e la percentuale del contributo prestato, nonch la posizione giuridica del personale esterno con relativa affiliazione e percentuale del contributo inventivo prestato): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 8. EVENTUALI PUBBLICAZIONI DEI CO-INVENTORI AL RIGUARDO: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ PER TUTTI I RAPPORTI CON LUNIVERSIT CONCERNENTI LINVENZIONE, SI INDICA COME INVENTORE DI RIFERIMENTO IL PROF.______________________________________________________. Data e firma dellinventore di riferimento ___________________________________ Firme dei coinventori ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di dati sensibili Luogo _______________________ Data ____________________ Cognome _______________________ Nome _______________________ Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarder i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonch art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonch i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. Firma leggibile _______________________ - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa. (nel caso in cui sia prevista anche la comunicazione dei dati sensibili dell'interessato) Firma leggibile _______________________ - presta il suo consenso per la diffusione dei dati nell'ambito indicato nell'informativa. (nel caso in cui sia prevista anche la diffusione dei dati sensibili diversi da quelli idonei a rivelare lo stato di salute dell'interessato; questi ultimi, infatti, non possono essere diffusi). Firma leggibile _______________________    JK~ G J L M w x M P T Y,ο~y~~y~ hu\h7hu\h Y hu5\ h6'huhu h7huhuhu6B*\aJphh4?hu5CJaJhu5B*CJ\aJphhlhu6B*CJ\phhu6B*CJ\aJph#hlhu6B*CJ\aJph/JK~ G M w x 6d 7$8$H$]6gdudh7$8$H$]gdu d 7$8$H$gdu$d 7$8$H$a$gdu $7$8$H$a$gdu 7$8$H$gdu T Y,49vw d 7$8$H$gdudh7$8$H$]gdu$6d 7$8$H$]6a$gdu,49vwc49!x&}~&'(hu5B*phh6'hu5B*phh7huB*\phh7huB*phh6'hu5\hhhu5hu5B*\ph hu5hWhu5h7hu\ hu5\hu:w49!x&}~&dh7$8$H$]gdu$6d 7$8$H$]6a$gdu d 7$8$H$gdu$d 7$8$H$a$gdu&'()TxyHIg5$d dd[$\$a$gdo dd[$\$gdrT$dd[$\$a$gdrTdh7$8$H$]gdu d 7$8$H$gdu()6TxyGHIMgl3459\  hrThrT6>*]hrThrT56\] hrThohrThrT6]hrT hrThrT hrT5hrThrT5hrT5B*phhuhuB*phhdhuB*phhu5B*ph7 $d 7$8$H$]a$gdo$d dd[$\$a$gdo  hrThrT5B*ph21h:pu. 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